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2018.2.27

県立がんセンター主催「がん患者を支える医療連携の現状と課題」講演報告

神奈川県立がんセンター主催「がん患者を支える医療連携の現状と課題」談話会にて、
当院院長の竹田が、「シームレスな病院在宅連携を実現するために」というテーマで、講演をさせて頂きました。

当日発表させて頂いた内容は、以下の通りです。


・シームレスな退院を実現するためには、3つのポイントがある。

1.タイミング
入院した瞬間から、退院への準備は始まっている。退院後の生活環境や介護環境、要介護認定、症状変化等を、トータルに分析すること。
特に、がんの場合は、タイミングを逃さないこと。

2.患者さんご家族の思い
納得なき退院は、その後の在宅療養に影響を及ぼす。
患者さんへの予後説明や合意形成を、長年信頼関係を築いてきた病院医師が担うことが意味が大きい。それを在宅医は、大切に引き継いでいく。

3.退院後の体制整備
実際の生活環境や介護力、「本人のしたいこと」を加味して、適切な介護医療サービスを整備し、退院させていく。


これらを共有するツールとして、紹介状や看護サマリ等、様々な手段があるが、
「退院前カンファレンス」は重要なツールである。
※ 退院前カンファレンスが全患者さんに必須ではない。

退院前カンファレンスの目的は、以下の2つ。
1.患者さんご家族が主役であり、その合意形成の場であること。
どんな生活をしたいか、退院時の不安や受け入れについて、合意形成を図ります。

2.「在宅適応」の治療の再確認
病院医師と在宅医の間で、退院後も継続できる治療法を相談し、退院前にそれを整えます。


それでも、現実は、退院調整には様々な課題があるため、
本当に退院可能なのか不明な際は、連携室と在宅クリニックが「一つのチーム」となり密な相談をしていくことが大切。



最後に行われたディスカッションでは、会場から多くのご意見が生まれ、盛り上がりを見せました。

・ICT連携ツールを使い、病院のカルテ情報を在宅側が閲覧することで、より精密な医療情報連携が可能となる。

・在宅医が入院中のベッドサイドまでお伺いし、病院医と共に、患者さんを「ダブル主治医」で診ることも大切。

・入院時に使用する「イエローカード」は、患者さんが安心して退院(帰宅)へ踏み切るための、大切な「意思決定の支援ツール」であり、今後も活用していきたい。


患者さんを大切に思う、県立がんセンターの先生方やスタッフの皆様の想いや、苦悩をお伺いすることができ、その真摯なお姿に大変感銘致しました。



ご参加、ご企画頂きました皆様、誠にありがとうございました。